Rabia

Sinonimia: Hidrofobia, rabia paralitica, derriengue.

La rabia es una enfermedad viral infectocontagiosa de naturaleza mortal, la cual se presenta en casi todas las regiones del mundo. La excepción son las zonas protegidas debido a su posición insular, tales como Gran Bretaña y Australia. La enfermedad cursa con una encefalomielitis aguda que puede alcanzar a todos los mamíferos. Se presenta con dos ciclos bien definidos.

Urbano: En este ciclo la fuente de infección o reservorio son los perros y gatos, siendo los primeros los de mayor importancia epidemiológica en la transmisión de la enfermedad.

Selvático: La fuente de infección o reservorio son los animales silvestres: zorros, zorrillos, coyotes y lobos, éstos tienen marcada importancia en Norte América y Europa; y los murciélagos cuyo mayor problema se encuentra limitado en América Latina.

La producción de anticuerpos monoclonales contra la rabia, ha favorecido la investigación epidemiológica, pudiéndose establecer la distribución geográfica y temporal de las cepas de virus rábico en un brote y su interrelación entre las especies que actúan como reservorio o transmisores.

Han sido identificadas ocho variantes antigénicas en muestras de virus rábico procedentes de América Latina y el Caribe. En Venezuela, se han establecido dos variantes, la 1 de origen canino y la 2 de origen vampiro, lo cual ha permitido a las autoridades sanitarias realizar una mejor vigilancia epidemiológica al ubicar los verdaderos reservorios de la enfermedad.

Agente etiológico.

La rabia es causada por un virus perteneciente al género Lissavirus, familia Rhabdoviridae, tiene forma de bala con un diámetro de 80 y 180 nanómetros de largo. Su genoma está constituido por ácido ribonucléico (ARN) de cadena simple. El virión contiene cinco proteínas y una cubierta externa lipídica. Se reconocen cuatro serotipos. El Serotipo 1 comprende todas las cepas conocidas del virus rábico, tanto de calle como fijo, su distribución es mundial, mientras que los serotipos del 2 al 4 se han aislado en África y Europa.

Características de la enfermedad en el hombre.

En el hombre, el periodo de incubación oscila entre 15 y 60 días, pero puede prologarse hasta ocho meses o más, dependiendo de la cantidad de virus que penetra a través de la mordedura, del lugar en donde se ha producido ésta y de la gravedad de la misma, mientras más alejada se encuentre del sistema nervioso central, más largo será el período de incubación.

La enfermedad se inicia con sensaciones de angustia, malestar general, ligero aumento de la temperatura corporal, dolor de cabeza, irritación a nivel de la herida y continúa con una fase de hiperestesia, sensibilidad marcada a la luz y el sonido, midriasis, sialorrea, espasmos severos de los músculos de la deglución, lo cual obliga a rechazar cualquier bebida y evita la deglución de la saliva. El individuo presenta convulsiones generalizadas y espasmos de los músculos respiratorios. Las fases de excitación y parálisis tienen una duración variable y el curso de la enfermedad en los humanos es de aproximadamente seis días antes de sobrevenir la muerte.

Características de la enfermedad en los animales.

Bovinos, equinos, ovinos y caprinos: La rabia es transmitida por la mordedura de vampiros. Tiene un período de incubación entre 15 y 45 días, en algunos casos es mayor. Los síntomas predominantes son del tipo paralitico, se inician con malestar general. Los animales se apartan del grupo, presentan pelo erizado, midriasis, somnolencia, depresión, lagrimeo, catarro nasal, se rascan en el sitio de la mordedura. Con el avance de la enfermedad se observa incoordinación del tren posterior a los 3 ó 5 días, el morro se cubre de una baba amarillenta y espumosa. La duración de la enfermedad es de 2 a 10 días aproximadamente. La emaciación es notable hasta la muerte.

Perros y gatos: El período de incubación, entre 10 y 60 días o más, presenta una fase prodrómica, ésta se manifiesta con cambios de conducta, molestia por la luz, intranquilidad, aumento de los reflejos, anorexia, irritación en el sitio de la mordedura, estimulación genito- urinaria. Después de tres días, el animal presenta excitación y una marcada agresividad, tiende a morder todo tipo de objetos, animales y hasta sí mismo, produciéndose graves laceraciones; hay sialorrea y parálisis de la musculatura laríngea, lo cual produce un característico aullido ronco y prolongado en la fase terminal. En algunos casos se presentan convulsiones generalizadas, incoordinación y parálisis de músculos del tronco y extremidades. En los gatos, la mayoría de las veces la enfermedad es del tipo furiosa, muy similar a los perros, y entre los dos o tres días de haberse manifestado la excitación sobreviene la parálisis del tren posterior. En la forma muda predominan los signo de parálisis y la fase de excitación es muy corta. La parálisis comienza por cabeza y cuello, esto produce la sospecha de que tenga un hueso atorado, y por tratar de socorrerlo las personas se exponen a la infección. Luego viene la parálisis general y muerte. El curso de la enfermedad es entre uno y diez días.

Animales salvajes: El período de incubación es variable y raramente menor de diez días o mayor de seis meses. Los zorros, coyotes, chacales y lobos son considerados los más susceptibles; mofetas, mapaches, murciélagos y mangostas, en menor grado. Las zarigüeyas son las menos susceptibles. La sintomatología clínica en zorros, mofetas y mapaches, infectados experimentalmente, es similar a la que presentan los perros. La mayoría es del tipo furioso. La duración de la enfermedad en zorros es de dos a cuatro días y en mofetas de cuatro a nueve. En los murciélagos, hematófagos y no hematófagos, se observa la rabia furiosa, en algunos casos puede presentarse la forma muda.

Fuente de infección y modo de transmisión.

Los huéspedes, animales que mantiene el virus rábico en la naturaleza, son los carnívoros y quirópteros. Los herbívoros y otros animales no mordedores no desempeñan ningún papel en la epidemiologia de la rabia.

En el ciclo urbano, el perro es el principal vector, transmitiéndose la infección a través de mordeduras de un perro a otro y de éste al hombre y otras especies domesticas, ya que la eliminación del virus se hace por la saliva. En la rabia silvestre el virus se mantiene en la naturaleza en forma similar a la anterior, actuando como vectores algunas especies carnívoras y quirópteros, los cuales transmiten la infección a los animales domésticos y al hombre.

El virus rábico no penetra la piel sana, lo hace a través de mordeduras, rasguños y membranas mucosas, viajando por las terminaciones nerviosas hasta el sistema nervioso central, a partir del cual se inicia la eliminación a través de las glándulas salivales, lagrimales, la mucosa nasal y órganos, tales como pulmón, corazón y riñón. Se ha descrito la transmisión intrahumana en casos de trasplantes de cornea, donde no se sospechó la rabia en los donantes, y la transmisión aerógena en personas que han permanecido en cuevas donde se refugian murciélagos infectados y otros por mal manejo del virus en el laboratorio.

Diagnostico

Las técnicas de laboratorio utilizadas para el diagnostico de la rabia, deben ofrecer condiciones optimas de precisión, rapidez y economía. En la actualidad existen dos técnicas que cumplen con estos requisitos.

Prueba Directa de Anticuerpos Fluorescentes (AF).

Es la prueba microscópica más efectiva por su alta sensibilidad, especificidad y el poco tiempo que requiere realizarla. Es rápida y relativamente poco costosa, sólo se necesita experiencia y práctica constante, con reactivos y materiales adecuados a cargo de personas competentes. Se puede llegar a un diagnostico definitivo en pocas horas.

Es una prueba serológica donde se detecta una reacción antígeno – anticuerpo, en la cual se emplea un colorante (conjugado) que no es más que anticuerpos antirrábicos coloreados con una sustancia fluorescente, el cual al unirse al antígeno presente en el tejido en estudio, se visualiza la reacción a nivel del microscopio.

Para ejecutar la prueba AF se realizan impresiones del tejido cerebral en láminas de vidrio, éstas se fijan con acetona por 20 minutos a -20 °C; pasado este tiempo se cubren con el colorante o anticuerpos específicos de la rabia (conjugado). Luego de un proceso de incubación de 30 minutos a 37 °C, enjuague y pase por solución buferada por 10 minutos, se observa en un microscopio especial para inmunofluorescencia.

Un resultado positivo a esta técnica es definitivo, en caso de que la prueba dé un resultado negativo, se procede a realizar la segunda técnica.

Prueba de diagnostico biológico: En todos los casos en que una muestra resulte negativa a rabia por AF, es imprescindible practicar la inoculación intracraneal de animales de laboratorio para aislamiento del virus, ya que no siempre se puede detectar microscópicamente el virus en el encéfalo de animales muertos de rabia, debido a la forma irregular como se distribuye el virus en la masa encefálica. Se puede encontrar positividad sólo en animales sacrificados, cuando la enfermedad haya evolucionado completamente.

Diagnostico negativo a la prueba de inoculación en ratones, significa que la muestra de cerebro enviada al laboratorio está exenta de virus rábico. Diagnósticos positivos a la inoculación en ratones, significa poca cantidad de virus presente en el cerebro sospechoso y que no fue posible detectarlo por la prueba AF, ha sido aislado en la prueba biológica y se declara positivo el diagnostico por prueba biológica.

Tipos de muestras y conservación para el envío al laboratorio.

Todo animal sospechoso de padecer rabia debe ser capturado y mantenido en observación durante 10 días, si es posible dejando que la enfermedad evolucione hasta la muerte. El sacrificio prematuro disminuye la precisión del diagnostico de laboratorio, ya que los corpúsculos de Negri se desarrollan en el tejido cerebral en relación directa con la evolución del proceso clínico de la enfermedad. Si las circunstancias obligan a sacrificar al animal, se debe evitar lesionar la cabeza, ya que se reduciría la utilidad para el diagnostico. Igualmente no se recomienda el uso de venenos químicos que puedan causar dificultad en las pruebas biológicas. En el caso de equinos es recomendable el envío de trozos de médula cervical y lumbar.

Una vez decapitado el animal, la cabeza se conserva a baja temperatura y se envía lo más pronto al laboratorio de diagnóstico, acompañado de los datos más importantes: especie, propietario del animal (casa, finca, haras, otro) datos de mortalidad, vacunación, otro. El material debe enviarse debidamente empacado y sellado.

En el caso de que la distancia sea muy lejana y el traslado de la muestra se dificulte, es preferible enviarla en solución de glicerina al 50%, mezclando en partes iguales: glicerina químicamente pura y solución salina fisiológica e introduciendo cortes de cerebro en suficiente cantidad para que las cubra, en un tarro o frasco de rosca cerrado herméticamente; acompañarlo con la respectiva información.

En el caso de utilizar la congelación para el envío de muestras, se debe tomar en cuenta que aunque el virus se conserva, no se puede hacer un examen microscópico rápido, ya que la muestra debe ser descongelada previamente.

Medidas de control.

Humanos: En el caso que una persona tenga que tomar una muestra para diagnostico, es necesario que se tomen precauciones tales como: uso de guantes de goma, para evitar la infección al cortar la cabeza del animal o tomar las muestras de cerebro. Igualmente, se recomienda que toda persona que esté expuesta al virus rábico, personal de laboratorio o aquéllas que por el tipo de trabajo que realizan, tengan que manejar animales domésticos o salvajes, deben estar protegidos contra la rabia, mediante una inmunización previa a la exposición. Esta inmunización pre-exposición, según El Comité de Expertos de la Rabia de la Organización Mundial de Salud, consistirá en tres inyecciones de vacuna antirrábica, administradas en los días 0, 7 y 28 (vacuna de células diploides humanas - VCDH) o tres dosis (una diaria) con refuerzos a los 10 y 20 días después de la última dosis (vacuna en cerebro de ratón lactante - CRL).

Cuando las personas vacunadas tengan que seguir expuestas al riesgo de infección, deberán revacunarse a intervalos de uno a tres años con nuevas dosis de refuerzo.

Una persona que haya sido mordida por un animal rabioso o salvaje o haya tenido contacto directo con un animal positivo a rabia, sin las debidas precauciones al tomar la muestra para diagnostico, o al aplicar un tratamiento durante la enfermedad, debe acudir al Centro de Salud más cercano a su domicilio, ya que la decisión de aplicar la vacunación antirrábica debe ser tomada sólo por el médico del Servicio Sanitario. Estos tratamientos post-exposición constan de siete dosis de vacunas (CRL) una diaria más un refuerzo a los diez días de la última dosis.

Las medidas profilácticas tienen como objetivo limitar el virus al punto de entrada. El tratamiento local de la herida se basa en la limpieza a fondo y la infiltración con suero antirrábico. Generalmente, el largo periodo de incubación permite que la inmunización activa dé lugar a la producción de un titulo adecuado de anticuerpos antes de que el virus alcance el sistema nervioso central. La inoculación combinada con suero y vacuna, constituye el método más efectivo. Los anticuerpos séricos instauran una barrera inmediata, la cual detiene el paso del virus y se conservan durante 14 días aproximadamente, momento en el cual aparecen los anticuerpos procedentes del estimulo inmunogénico de la vacuna.

Animales: Para el control de la rabia urbana los procedimientos más usados tienen por objeto:

1. Reducción de la población de animales susceptibles, mediante la inmunización de los perros y gatos con dueño.
2. Eliminación de los perros callejeros.
3. Eliminación de animales silvestres que puedan intervenir en el ciclo de transmisión.
4. Aplicación de un programa de educación sanitaria.
5. Control sobre los traslados de animales y manejo de animales expuestos.
6. Apoyo de un número necesario de laboratorio de diagnostico.

Para controlar la rabia de ciclo silvestre se debe reducir la población de animales susceptibles, manteniendo el rebaño (bovinos, equinos, caprinos, otro) inmunizado, revacunando anualmente, utilizando biológicos de reconocida calidad y aplicados en adecuadas condiciones, siguiendo las recomendaciones del laboratorio productor, en cuanto a dosis y vía de aplicación. Además se debe controlar la población del agente transmisor (murciélagos hematófagos) mediante capturas con redes de nylon y aplicación de pomada anticoagulante, en forma controlada y utilizando personal adiestrado.

Bibliografía

Bracamonte, M. 2000. Zoonosis más frecuentes en Venezuela. Fondo Nacional de Investigaciones Agropecuaria. Centro Nacional de Investigaciones Agropecuaria (FONAIAP). Instituto de Investigaciones Veterinaria. Maracay, Venezuela. pp. 24-32. (Serie D No. 41).