Sinonimia:
Leptospirosis, enfermedad de Weil (en el hombre), enfermedad de Stuttgart (en
perro).
Descripción
La Leptospirosis es una antropozoonosis muy difundida
mundialmente, tanto desde el punto de vista humano como animal. Es una
enfermedad producida por una espiroqueta perteneciente a la familia Leptospira,
la cual se divide en dos grandes grupos: patógenas, Interrogans (afectan al hombre y los animales) y las saprofitas Biflexas (no patógenas). Las patógenas
se clasifican en 23 serogrupos que incluyen 212 serovares. Las saprofitas se
clasifican en cuatro serogrupos.
La infección es causada por cualquiera de los serovares
pertenecientes a la especie interrogans.
El hombre adquiere la infección por contacto accidental
con una gran variedad de animales reservorios, tanto domésticos como salvajes,
los cuales eliminan grandes cantidades de leptospiras por la orina o bien por
contacto con aguas y suelos húmedos contaminados con los organismos que
diseminan los animales enfermos o portadores. La leptospirosis humana
comúnmente es esporádica o endémica, y sólo pocas veces es grave (enfermedad de
Weil) y la mortalidad casi siempre se debe a esta forma clínica.
En el hombre, la vía de infección se realiza a través de
escoriaciones de la piel o de las mucosas superficiales: orofaringe, nasal,
conjuntival. La infección enteral ocurre pocas veces, ya que la acidez del jugo
gástrico destruye las leptospiras. La infección interhumana se considera
excepcional, pero el hombre enfermo es también eliminador temporal de
leptospiras, éstas se localizan en los riñones. Ambos sexos son susceptibles de
adquirir la infección, pero es más frecuente en los hombres, por la mayor
posibilidad a la exposición ocupacional o profesionales del agro (campesinos,
criadores, trabajadores portuarios, otros).
Agente
etiológico.
Las leptospiras son espiroquetas de forma helicoidal,
sumamente móviles, ya que tienen movimientos de rotación y traslación en forma
de serpentín.
Se caracterizan por poseer un cilindro protoplasmático,
una membrana externa y dos filamentos axiales; en cuanto a las características
bioquímicas son: gram(-) microaeróbicos, crecen a temperaturas entre 28 y 30
°C, pH entre 7.2 y 7.4, son oxidasa, catalasa y peroxidasa positivas, requieren
ácidos grasos con 15 átomos de carbono como fuente de energía, y para su
crecimiento, proteína (albúmina de bovino o suero de conejo) como suplemento en
los medios de cultivos. Crecen en medios líquidos (Korthoft y Ellinghausen)
semisólidos (Ellinghausen y Korthoft) o sólidos (agar de Cox’s).
Características
de la enfermedad en el hombre.
La sintomatología es muy variable y puede confundirse con
muchas enfermedades, va desde un cuadro subclínico de una enfermedad febril
anictérica, frecuentemente etiquetada como “síndrome gripal”, hasta cuadros
clínicos ictéricos graves con alto potencial de letalidad. Se conocen dos
formas clínicas de la enfermedad: anictérica e ictérica. Cualquier serovar
puede determinar las diversas formas de presentación clínica, algunos casos
graves están relacionados con el serovar icterohaemorragiae.
Las manifestaciones clínicas van desde una vasculitis
generalizada con compromiso del endotelio de los pequeños vasos, extravasación
sanguínea, migración de leptospiras a los tejidos y anorexia local que lleva a
daño secundario en algunos órganos como: riñones y suprarrenales. Pueden
ocurrir hemorragias en casi todos los sectores del organismo, posiblemente
asociadas a una toxina producida por la leptospira. Se ha aislado una
hemolisina a partir de algunas cepas de los serovares icterohemorragiae y pomona.
Recientemente han surgido evidencias del compromiso inmunológico en la leptospirosis:
hay una reducción discreta de C3 y C4, deposito de IgG, IgM y beta 1C en los músculos
de las pantorrillas, presencia de auto-anticuerpos para musculo esquelético y
corazón, depósitos de IgG, IgM y beta 1C y en menor intensidad de IgA y
fibrina. Estos hallazgos sugieren que las lesiones musculares y renales pueden
ser medidas por complejos inmunes con participación de inmunoglobulinas del
huésped y presumiblemente productos antigénicos de las leptospiras.
Forma
anictérica.
La enfermedad puede ser discreta, con fiebre, cefalera,
dolores musculares, anorexia, náuseas y vómitos de inicio súbito. Dura de uno a
varios días, siendo frecuentemente rotulada como “Síndrome gripal o virosis”.
Una infección más severa se puede presentar clásicamente
como una enfermedad febril difásica. Una primera fase septicémica o
leptospirémica, la cual se inicia abruptamente como fiebre elevada,
escalofríos, cefalea, postración y mialgias que involucran los músculos de las
pantorrillas, muslos, regiones paravertebrales y abdomen, resultando doloroso a
la palpación y pudiendo a veces simular un abdomen agudo quirúrgico. Puede
ocurrir anorexia, nauseas, vómitos, constipación, diarrea, artralgia, hiperemia
o hemorragia conjuntival, fotofobia y dolor ocular. Hepatomegalia y
esplecnomegalia (con menor intensidad) o agravamiento de las manifestaciones
gastrointestinales, que se exteriorizan por la presencia de melena o
enterorragia y pancreatitis. Epistaxis, dolor torácico, tos seca o con
expectoración hemóptica pueden ocurrir. La hemoptisis franca es rara.
Para orientar el diagnostico, con frecuencia se hace
necesario una separación entre los síntomas clínicos y las alteraciones
histopatológicas pulmonares, siendo indispensable un estudio radiológico. En
esa separación histopatológica/radiológica se observan lesiones compatibles con
neumonitis intersticial con infiltrados localizados o difusos, derrames
pleurales y adenopatía biliar.
En algunos casos se presentan disturbios mentales como:
confusión, delirio, alucinaciones y señales de irritación meníngea. Las
lesiones cutáneas son variadas: exantemas maculares, maculopapulares,
eritematosas, urticariformes, petequiales o hemorragias. Puede ocurrir exantema
transitorio del paladar.
Las manifestaciones menos frecuentes son: faringitis,
adenopatía cervical o generalizada, parotiditis, epididimitis, prostatitis y
edema.
La fase septicémica dura de 4 a 7 días, con una mejoría
acentuada de los síntomas a su término. Después de esta fase, por un periodo de
uno o dos días, el paciente se siente relativamente bien. Ocurre entonces un recrudecimiento
de la fiebre e instalación de un cuadro de meningitis caracterizado por cefalea
intensa, vómitos y señales de irritación meníngea, este cuadro se asemeja
clínicamente a una meningitis viral. Las manifestaciones clínicas de esta
segunda fase, llamada inmune, se inician generalmente a la segunda semana de la
enfermedad y desaparecen de 1 a 3 semanas después.
Otras manifestaciones neurológicas son: encefalitis, parálisis
focal, nistagmo, convulsiones, disturbios visuales de origen central, neuritis
periférica, parálisis de los nervios craneanos, rediculosis, mielitis, síndrome
de Guillain-Barré, hemorragias cerebrales y meníngeas, estas suelen dejar
secuelas irreversibles. Algunas veces una Leptospirosis puede presentarse
apenas como un cuadro de meningitis aséptica. Otra forma clínica de la fase inmune,
puede ocurrir con uveítis entre el 4° y 5° mes del inicio de la enfermedad, la
cual puede variar su aparición desde la tercera semana del inicio de los
síntomas. Algunos pacientes presentan alteraciones del volumen y sedimento
urinario a partir de la segunda semana de la enfermedad, una leptospiruria es
frecuente desde la sexta semana hasta los tres meses.
Forma
ictérica.
En algunos pacientes, la fase septicémica evoluciona a
una enfermedad ictérica grave con disfunción renal, fenómenos hemorrágicos,
alteraciones hemodinámicas, cardiacas, pulmonares y de conciencia asociada a
tasas de letalidad que varían de 10 a 40 % en los diversos casos.
En esta forma, la enfermedad o curso difásico es
raramente observada. Los sistemas descritos son más intensos y de mayor
duración que la forma anictérica. La ictericia tiene su inicio entre los 3 a 7 días
de la enfermedad, se presenta una tonalidad anaranjada (ictericia rubínica)
bastante intensa. En la mayoría de los casos la palidez es enmascarada por la
ictericia. La hepatomegalia ocurre en 70% de los casos y la esplenomegalia es
rara. La insuficiencia renal aguda, generalmente sin oliguria, ocurre en la
mayoría de los pacientes, mientras la oligurica es menos frecuente y está
asociada a un buen pronostico. Una característica importante de esa insuficiencia
con relación a la leptospirosis, es que está asociada con alteraciones
hemodinámicas, tales como: deshidratación intensa e hipotensión, las cuales
pueden agravar el cuadro y llevar a una necrosis tubular aguda de gran
intensidad. Los niveles de potasio sérico están normales o disminuidos, raramente
elevados; este fenómeno generalmente se explica por el encuentro de una alta
fracción de potasio que acompaña la fracción sodio. Acidosis metabólica e
hiperpotasemia, aunque exista insuficiencia renal aguda no son frecuentes.
La complicación cardíaca es menos prominente en el
síndrome de Weil, a causa de la miocarditis que se instaura. El colapso
cardiocirculatorio y la insuficiencia cardiaca pueden ser encontradas, aunque
son menos frecuentes que las alteraciones electrocardiográficas traducidas por
alteraciones del ritmo, de la repolarización ventricular y bloqueos
ventriculares, éstas pueden agravarse por alteraciones metabólicas y en
especial hipopotasemia.
Hay hemorragias en forma de petequias, equimosis o
hemorragias pulmonares y gastrointestinales exteriorizadas por hematemesis y
melena o enterorragia. La coagulación intravascular diseminada puede ocurrir,
aunque es rara en los casos de Leptospirosis.
En la fase inmune, el paciente presenta regresión
progresiva de los síntomas y evoluciona hacia la mejoría entre 1 y 2 semanas.
Diagnostico
diferencial.
El diagnostico diferencial debe hacerse con: dengue,
paludismo, enfermedades eruptivas, hepatitis vírica, fiebres de origen
desconocido, influenza, “enfermedad viral”, rickettsiosis (fiebre Q, tifus)
borreliosis, brucelosis, toxoplasmosis, pielonefritis, fiebre amarilla, fiebre
hemorrágica epidémica, hantavirus, septicemia con ictericia o una variedad de
enfermedades semejantes y localmente prevalentes.
Tratamiento
Se aconseja la administración de altas dosis de
Benzylpenicilina (6 a 8 megaunidades) diariamente, durante 5 a 6 días,
divididas en dosis intramusculares o endovenosas. Este tratamiento es efectivo
durante la fase septicémica de la enfermedad. Como tratamiento alternativo para
pacientes alérgicos a la penicilina, puede utilizarse la Eritromicina a razón
de 250 mg cada 6 horas, durante 5 a 6 días o Doxycyclina a razón de 200 mg
diarios distribuidos en dos tomas, por un período de 8 días, además, de un
tratamiento sintomático y diálisis renal o peritoneal, cuando el estado del
paciente lo requiera. El tratamiento debe ser indicado y supervisado por el médico.
Características
de la enfermedad en los animales.
Bovinos
Afecta con preferencia a los animales jóvenes y son éstos
los que presentan una sintomatología muy definida de la enfermedad. En los
bovinos puede tener una evolución aguda, subaguada o desarrollarse
progresivamente a una forma crónica, esta última puede quedar clínicamente
inaparente. La iniciación de las formas agudas o subagudas es brusca, existe
fiebre, debilidad, congestión, signos hepáticos o renales con ictericia,
disminución y luego supresión de la producción láctea. La hemoglobinuria no es
un signo constante, desarrollándose la enfermedad a veces con complicaciones.
El aborto y nacimiento de animales débiles es común. Si el feto está
suficientemente desarrollado, se puede realizar la serología a partir de una
muestra de sangre e intentar el aislamiento de la cepa. En las vacas no
gestantes, la infertilidad ha estado asociada a las formas benignas de leptospirosis.
La distribución de los serovares de Leptospira interrogans no es homogénea en todos los países, por lo
tanto no debe esperarse un aislamiento idéntico.
La presentación clínica de leptospirosis no guarda
relación con el serovar infectante, éste puede ser cualquiera, en cambio si
está relacionada con el grado de virulencia de la cepa.
Cerdos
Los cerdos pueden ser infectados por cualquier serovar de
Leptospira interrogans, aunque como
en el caso anterior, siempre habrá un serovar común en la zona en estudio,
responsable de casi la totalidad de los casos. En los cerdos adultos la
enfermedad pasa desapercibida a la observación, y los animales pueden mostrar
un pico febril de corta duración. En los animales en gestación puede ocurrir:
aborto, nacimiento de animales débiles o mortalidad de lechones.
En los animales de corta edad, la enfermedad es más
evidente, pudiendo mostrar congestión conjuntival o episcleral, hemorragias en
mucosas, hematuria con ictericia y manifestaciones renales.
Caninos
Puede presentarse en forma asintomática, con cuadros
clínicos muy graves y con curso de fulminantes a crónicos. Los signos que con
mayor frecuencia acompañan al cuadro clínico no son de por si patognomónicos de
leptospirosis. Puede presentarse hipertermia, mucosas y conjuntivas
hiperémicas, debilidad, depresión, anorexia, vómitos, hemorragias, ictericia,
anuria, oliguria, lumbalgia, dolor renal a la palpación, posiciones antálgicas,
mialgias, diarrea, convulsiones glositis-estomatitis, disnea, otros.
Animales
silvestres.
En condiciones naturales es muy difícil encontrar animales
silvestres con signos de leptospirosis. La infección se instala principalmente
en roedores y pequeños mamíferos sin producir manifestaciones clínicas
aparente. Es más común el aislamiento de leptospiras y la positividad
serológicas en animales que viven preferentemente sobre la tierra o que
alternan su vida entre los árboles y el suelo, que en aquellos con un régimen
de vida arborícola.
Fuente
y ciclo de infección.
Las leptospiras presentan un ciclo de trasmisión natural
cuya fuente originaria de infección ha sido casi siempre los animales enfermos,
los cuales contaminan el medio al eliminar el microorganismo por vía urinaria;
una gran mayoría de animales silvestres han venido adaptándose a las
leptospiras y no presentan síntomas, pero si se comportan como verdaderos
reservorios de la infección (roedores). La orina es la principal fuente de
contaminación debido a que los animales (cerdos, bovinos) después de curados
eliminan leptospiras por periodos prolongados, en algunos casos (bovinos) más
de un año. Las secreciones uterinas también juegan un papel importante en la
contaminación del medio ambiente.
La enfermedad se transmite a otros animales, ya sea
intraespecies o interespecies, y éstos a su vez la trasmiten al hombre, ya sea
por vía directa o indirecta. Esta última es la más común, por cuanto se realiza
a través del suelo, aguas y alimento contaminados. La infección tiene lugar por
las escoriaciones cutáneas, mucosas bucal o nasal en aquellos animales
susceptibles que se mantienen en ambientes cuyas condiciones son adecuadas por
la sobrevivencia del microorganismo.
La capacidad de supervivencia de las leptospiras en el
medio ambiente depende de las condiciones del suelo (humedad, temperatura y pH)
y del grado de contaminación de las aguas por el germen. Para el mantenimiento
de las leptospiras en la naturaleza, es necesario que haya un alto grado de
humedad ambiental, temperatura entre 15 y 30 °C con un pH ligeramente alcalino
o neutro, lo cual hace que el germen se multiplique y se disemine fácilmente en
los rebaños.
En épocas de lluvia, la infección es altamente favorecida
por el desplazamiento de las aguas de un lugar a otro, principalmente en
aquellas áreas donde el desnivel del suelo facilita el estancamiento. Aunque
las leptospiras son susceptibles a la baja humedad o desecación, a las bajas y
altas temperaturas y a los pH que se alejan de lo neutro o alcalino, siempre
constituyen un riesgo en las áreas tropicales por las frecuentes variaciones de
las condiciones del medio físico.
La comercialización de animales domésticos y el
desplazamiento de animales silvestres constituyen los factores más importantes
en la transmisión de los diversos serovares de un rebaño a otro. La enfermedad
se propaga de un lugar a otro o de un rebaño a otro, cuando hay desplazamiento
de animales infectados e incluso curados que eliminan en forma intermitente el
microorganismo en la orina por periodos prolongados.
Tratamiento
Se utiliza, tanto en bovinos como en suinos, la
Dihydroestreptomycina en dosis de 12 a 25 mg/kg, durante tres días sucesivos,
buscando no solo el tratamiento de la enfermedad, sino también el control de la
localización renal de leptospiras, esto último se logra sólo parcialmente en
los animales tratados.
En los caninos está recomendado el uso de penicilina (Benzyl
Penicilina) a razón de 100.000 a 150.000 unidades/kg durante 4 a 5 días.
También ha sido recomendado el uso combinado de Penicilina –
Dihydroestreptomicina (Combiótico) lo cual no siempre es conveniente.
Igualmente es necesario acompañarlo con un tratamiento sintomático.
El tratamiento debe ser indicado y supervisado por el médico
veterinario, consúltelo.
Pruebas
de laboratorio.
Debido a que las manifestaciones clínicas de las leptospirosis
varían en tipo y gravedad, tanto en el hombre como en los animales, es casi
imposible la confirmación clínica de la enfermedad; de allí la necesidad e
importancia del diagnostico de laboratorio para confirmar los casos de leptospirosis,
así como también para verificar la condición de portadores y determinar el
alcance del problema e implantar las medidas de prevención y control.
Las manifestaciones clínicas y la gravedad de la
infección por leptospiras varían en alto grado. Un caso de leptospirosis puede
pasar desapercibido como infección inaparente, en forma benigna subclínica y de
esta manera ser subestimado y verificado sólo por las reacciones serológicas
cuando aparecen los anticuerpos. Además de esta forma existen otras más agudas
graves y fatales en el hombre y en el perro, las cuales son poco frecuentes,
pero la mayoría de las infecciones varían desde la más benigna hasta la
ligeramente grave. Esta gravedad depende de tres factores: estado general del
huésped, especie del huésped y el serovar involucrado en la infección.
El diagnostico de leptospirosis requiere de la
combinación de una serie de parámetros, entre los cuales se debe incluir la
historia clínica, estudio serológico, bacteriológico y examen histopatológico.
A fin de obtener la muestra adecuada para efectuar el diagnostico de leptospirosis,
se debe conocer la dinámica de la enfermedad. En una infección por leptospirosis
se pueden considerar tres fases, aunque en la mayoría de los casos se
encuentran superpuestas y no es posible diferenciarlas.
- Fase leptospirémica:
Llamada septicémica, tiene una duración de 7 a 10 días. Se caracteriza por la
presencia del microorganismo en el torrente sanguíneo. En esta fase las
leptospiras pueden ser aisladas por cultivos directos o inoculaciones de
animales de laboratorio (hamsters) con sangre, hígado, bazo, riñón, cerebro, pulmón.
Durante este período las reacciones serológicas resultan negativas.
- Fase inmunitaria:
Comienza al día siguiente de iniciada la enfermedad y aparecen los anticuerpos
específicos en sangre. Durante esta fase es donde se hace posible la reacción
serológica.
- Fase leptospirúrica: Es
inmediata a la anterior. Hay excreción de leptospiras por la orina.
Serología
Debe hacerse mediante la prueba de aglutinación
microscópica (MAT) recomendada por la Organización Mundial de la salud por su
alta especificidad.
El resultado serológico es más precoz que el aislamiento,
sin embargo éste debe ser intentado en todos los pacientes, ya que aporta un
dato epidemiológico de valor. La leptospirosis cuando recién se inicia en el
hombre, tiene una presentación serológica muy particular. El suero muestra
coaglutinaciones muy amplias con diferentes serovares. Este comportamiento serológico
permite establecer el diagnostico con certeza. Sin embargo, este estudio no
reemplaza el aislamiento.
Para la serología se requiere de suero. La misma puede
ser efectuada en un individuo o en un muestreo representativo de una población.
Debe enviarse al laboratorio especializado muestras pareadas debidamente
identificadas de un mismo animal, con un intervalo de 10 a 25 días. Es
necesario enviar al laboratorio por lo menos 5 ml de sangre sin anticoagulante
para la extracción de suero, la cual no debe estar hemolizada, libre de
contaminantes y ser remitida en un tiempo menor de dos días de su extracción, y
bajo refrigeración para evitar el deterioro. En caso de enviar suero, éste debe
reunir las mismas condiciones; sin embargo puede ser conservado bajo
congelación por un periodo mayor, antes de su envío al laboratorio. Estas
mismas recomendaciones son validas cuando la prueba serológica se va a realizar
con líquido cefalorraquídeo, suero lácteo, humor acuoso u orina.
Muestreo
para aislamiento.
- Cuando se intente aislamiento a partir de
orina de animales sospechosos, se debe tener en cuenta que la excreción de
leptospiras en orina es intermitente, y por lo tanto se debe tomar más de una
muestra diaria (en la fase crónica de la enfermedad). Se le debe administrar un
diurético al animal, ya que por su acción de barrido aumenta en forma
considerable las posibilidades de aislamiento. Esta muestra debe ser enviada al
laboratorio refrigerada en un periodo menos de 8 horas de su extracción.
- Como método biológico de aislamiento pueden
utilizarse hamsters recién destetados de aproximadamente 50 g de peso e
inoculados con 0.5 ml de orina intraperitonealmente y enviados a un laboratorio
especializado en un periodo no mayor de 5 días.
- En caso de aislamiento de muestras
sanguíneas, éstas deben ser obtenidas durante la fase leptospirémica y
procesadas inmediatamente (en un período menor de 6 horas).
- Las de leche o líquido cefalorraquídeo deben
ser obtenidas en la fase aguda de la enfermedad y procesadas inmediatamente.
- En caso de presentarse aborto en los
animales, no es recomendable utilizar tejido placentario, ya que éste resulta
muy contaminado. Los órganos de elección serán: hígado, riñón (procesado
inmediatamente) y humor acuoso (procesado en 72 horas).
- En caso de animales muertos, los órganos a
elegir son: cerebro, hígado, glándulas suprarrenales (procesados
inmediatamente) humor acuoso y hueso largo (procesados en un periodo de 72
horas).
Medidas
de control.
Existen en el mercado una serie de bacterinas elaboradas
con los serovares frecuentes en el país. Las vacunas deben inmunizar frente a
los serovares causantes de enfermedad. En bovinos y cerdos se pueden utilizar
vacunas con serovares múltiples de Leptospira
interrogans a condición de que en ellas se encuentren incluidos los
serovares más frecuentemente aislados de casos clínicos. También pueden emplearse
vacunas combinadas con otros microorganismos bacterianos o virales.
En caninos, la vacuna debe contener serovares de los
serogrupos Icterohaemorragiae y Canicola, al igual que en bovinos y
cerdos.
En bovinos, debe contener serovares de los sero grupos: Hardjo, Hebdomadis y Pomona.
Bovinos
Se recomienda el esquema de inmunización siguiente:
- 1er
Año: A+B, donde A representa la población total de los animales
de la finca considerada y B los animales nacidos ese año.
- 2do
Año:
B+C, donde B son los animales nacidos el año anterior y C los nacidos el
segundo año.
- 3er
Año:
B+C+D, al grupo anterior se suma el D, correspondiente a todos los animales
nacidos este año.
- 4to
Año:
B+C+D+E, donde E corresponde a los nacimientos de este año.
- 5to
Año:
C+D+E+F, es decir B ya no es vacunado, pero si se vacuna F que corresponde a
los nacimientos de ese año.
Para asegurar el control total de la población animal y
disminuir la excreción de leptospiras en el medio, es necesario llegar casi a
100% de cobertura vacunal. Vacunaciones suplementarias antes del servicio y por
consejo veterinario pueden ser efectuadas sin alterar el esquema señalado.
La primera vacunación debe hacerse inmediatamente después
del destete; cuando los animales son alimentados precozmente en forma
artificial deberán ser vacunados inmediatamente y revacunados a los 30 días.
Cerdos
Los cerdos deben ser vacunados al memento del destete y
se continuará revacunando por lo menos una vez al año.
Caninos
La vacunación se efectuará inmediatamente después del
destete y se repetirá anualmente.
Bibliografía
Aguirre, L. 2000. Zoonosis más frecuentes en Venezuela. Fondo
Nacional de Investigaciones Agropecuaria. Centro Nacional de Investigaciones
Agropecuaria (FONAIAP). Instituto de Investigaciones Veterinaria. Maracay,
Venezuela. pp. 9-23. (Serie D No. 41).
